様式第6号(第10条関係)

指定工事店指定辞退届

年　　月　　日　　

　　田村市長様

　指定工事店の指定を辞退したいので、田村市下水道排水設備指定工事店規則第10条第1項の規定により届け出ます。

届出業者	指定番号	第　　　　　　　　号	
	ふりがな
指定工事店
(商号)	　	
	ふりがな
代表者職氏名	
印	
	営業所所在地	　	
		　電話	
理由及び経過説明	
　	
　	
　	
　	
　	
　	

(添付書類)
　1　指定工事店証
　2　専属責任技術者の責任技術者証及び写し